I. DEFINIÇÃO

   Choque é um deterioramento do estado circulatório caracterizado por diminuída perfusão de órgãos vitais, que se não corrigida, leva ao óbito.

II. ETIOPATOGENIA

Ainda não se elucidou inteiramente a fisiopatologia do estado de choque. Consiste, basicamente, num desajuste negativo entre o volume total do líquido intravascular e a capacidade do leito vascular que o contém, acarretando alterações hemodinâmicas e metabólicas variadas.
Pode-se classificar o estado de choque sob o ponto de vista etiológico e fisiopatológico em:

   1 — Falência de volume ou choque hipovolêmico — causado por diminuição do volume de líquido intravascular e de enchimento ventricular (hemorragia, desidratação, hemólise etc.).

   2 — Falência de tono ou choque anafilático ou neurogênico — causado por aumento da capacidade do leito vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria (anafilaxia, septicemia endotóxica, intoxicação por drogas).

   3 — Falência miocárdica ou choque cardiogênico — causado por incapacidade miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica.
III. QUADRO CLÍNICO

Manifestações características:
1 — Hipotensão venosa e arterial
2 — Pulso rápido e débil
3 — Taquicardia
4 — Extremidades frias
5 — Palidez
6 — Obnubilação mental de intensidade variável
  Antes de instalar-se o quadro característico, podem aparecer manifestações sugestivas da instalação do choque:
1 — Inquietude, às vezes ansiedade e temor
2 — Náusea, lipotimias
3 — Astenia. Sede intensa

Sintomas

   1 — Psiquismo: O doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A fase de apatia costuma ser precedida de angústia e agitação. Em certos casos a lucidez se mantém até o último minuto.
   2 — Pele: No choque “frio” é pálida, lívida e, em casos graves, marmórea. Fria, sobretudo nas extremidades, e com turgor diminuído particularmente quando o choque é secundário à desidratação. Hipotermia. No choque “quente” ocorre o oposto.
   3 — Circulação: Pulso rápido, filiforme, às vezes imperceptível. Na fase terminal se torna mais lento. Hipotensão sistólica e diastólica, em geral proporcional à gravidade do quadro clínico. Muitas vezes é difícil tomar a pressão diastólica. O colapso das veias dificulta sua punção, caracterizando o aspecto mais importante, que é a pressão venosa central (PVC) baixa.
   4 — Respiração: Superficial e um pouco acelerada. A dispnéia intensa encerra prognóstico desfavorável. A taquipnéia traduz alcalose respiratória tentando compensar a acidose metabólica.
   5 — Pupilas: Dilatadas, reagindo mal à luz.
   6 — Rins: Oligúria freqüente. A anúria nem sempre é sinal de necrose tubular aguda, podendo às vezes inicialmente ser interpretada como conseqüência da hipovolemia e baixa filtração glomerular.
   7 — Laboratório: Hematócrito baixo no choque traumático, normal no choque toxinfeccioso e elevado no choque por desidratação. Não é excepcional a hiperglicemia. A acidose é habitual. Não são raras as alterações eletrolíticas de hiperpotassemia e hipoproteinemia. A saturação de oxigênio do sangue arterial cai apenas na fase terminal.

Formas Atípicas

   1 — Ausência de hipotermia: Choque “quente”, comum em fase tardia de choque endotóxico.
   2 — PVC normal ou pouco elevada.

IV. PROGNÓSTICO VARIÁVEL

V. TRATAMENTO

   Eficaz somente quando aplicado precocemente e dirigido às alterações hemodinâmicas (variações de PVC). Remover concomitantemente as causas possíveis, isto é, suprimir hemorragias, puncionar derrame compressivo do pericárdio, reduzir taquicardia paroxística, administrar antibióticos em casos de infecção, repor ampla e rapidamente na hipovolemia etc. Medicação só por via venosa, estando abolidas as vias muscular e subcutânea, pois as condições de baixo fluxo tissular impedem a absorção dos medicamentos.
   1 — Líquidos — Conforme o caso, administrar sangue total, plasma ou seu sucedâneo, soro fisiológico e glicosado. A reposição é regulada pelo controle da PVC: quando estiver alta, indica que a reposição foi conseguida. Em caso de choque cardiogênico, o controle da PVC é essencial, devendo-se, quando estiver alta, reduzir a introdução de líquidos, administrar bicarbonato de sódio (50 ml a 8,4% de hora em hora) e favorecer a diurese.
   2 — Posição do paciente — Colocar o pescoço em posição plana, melhorando a ventilação. O paciente deitado ou com a cabeça mais baixa que os pés (Trendelenburg) é posição atualmente considerada de menor valor, pois a melhora de circulação cerebral só pode ser obtida com melhora de volemia (reposição).
   3 — Correção da acidose — Administrar solução de bicarbonato de sódio a 8,4% na dose de 50 ml por 70 kg e por hora, até restaurar o pH sangüíneo.
   4 — Simpaticomiméticos — 1) dopamina: aumenta o débito cardíaco, o fluxo coronariano, o fluxo renal e a filtração glomerular. Conforme a dosagem provoca vasodilatação periférica (de 2 a 10 mcg/kg/min) ou vasoconstrição (acima de 10 mcg/kg/min) com exceção em nível mesentérico e renal. Inicia-se com 2-5 mcg/kg/min, aumentando-se gradualmente até conseguir o efeito terapêutico desejado, mas não ultrapassando os 30 mcg/kg/min. Geralmente, adiciona-se o conteúdo de 2 ou 5 ampolas de 50 mg em 250 ou 500 ml de solução estéril por i.v., tais como: soro fisiológico, soro glicosado 5%, solução de Ringer com lactato, lactato de sódio 1/6 molar. Não adicionar a soluções de bicarbonato de sódio ou alcalinas. 2) isoproterenol: aumenta o débito cardíaco e provoca vasodilatação arterial. Atentar para a marcada queda de pressão e as arritmias. 3) dobutamina: aumenta o débito cardíaco, sem outra ação nos territórios esplâncnico e vascular.
   5 — Corticosteróide — Indicados particularmente no choque anafilático e toxinfeccioso. Administrar por via i.v. lenta em doses elevadas (1-2 g) a se repetir após 2, 6 e 12 horas somente se o estado de choque persistir.
   6 — Cardiocinéticos — A digital é o fármaco de escolha nas arritmias supraventriculares e é ocasionalmente usada no choque cardiogênico pós-infarto agudo.
   7 — Oxigênio — Em casos de choque complicado com insuficiência respiratória, só ou com auxílio de ventiladores artificiais.
   8 — Analgésicos — Se necessários, para combater a dor intensa. Evitar morfina.
   9 — Hipotermia — Às vezes usada com êxito. (Adaptado do DEF, 16. ed., México, 1969, pelo Dr. Ismar C. da Silveira. Atualizado pelo Dr. Brenildo Meirelles Tavares.)